Borang penyertaan

Borang Pendaftaran

DISKUSI REMAJA ISLAM TAHUN 2011

Kitab : Apa ertinya saya menganut Islam?

(Terbuka kepada semua remaja berumur 13^th  hingga 18^th)

Tempat                               : Raudhotul `Ilmi, Kg. Sg. Seluang (atas), 09600 Lunas Kedah

                                                 (bersebelahan Kubur Sg. Seluang)

Tarikh Program             : 12 Rabiul Awal 1423H / 15 Feb. 2011

Masa                                    : 08.30 pg – 04.30 ptg

* Tarikh akhir serah boring pada atau sebelum 13/02/2011 (Ahad) 

Pendaftaran jam 8.00 pg

Yuran Pendaftaran RM15.00 seorang ( termasuk kitab dan makan minum )                                                           Sebarang pertanyaan sila hubungi : 019-4642756 @ 012-4964346 (Ust. Yusof b. Salleh)

Pastikan maklumat yang diisi lengkap dan tepat dengan huruf besar.

Nama Bapa/ Ibu/Penjaga          :______________________________________________________________________

Alamat Rumah                : _______________________________________________________________________________________

                                 _____________________________________________________________________________________

No. Telefon       : ____________________________  E-mail  : ________________________________________________

Nama Anak Yang Ingin Didaftar :

Bil	Nama Anak	Tarikh Lahir	Keadaan Kesihatan Anak

*  *  *

Pengakuan pemohon (Bapa/Ibu/Penjaga)

Saya ______________________________________ mengaku bahawa semua butiran di atas adalah benar.

Pihak penganjur berhak untuk membatalkan penyertaan/pendaftaran anak saya serta-merta sekiranya butiran yang dinyatakan di atas adalah tidak benar atau palsu.

Saya juga bersetuju bahawa saya _______________________________________ tidak akan mendakwa pihak penganjur sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan, kehilangan atau kematian ke atas diri anak saya disebabkan KECUAIAN DIRINYA SENDIRI sepanjang tarikh kem berlangsung.

Untuk Kegunaan Pejabat : Yuran Pendaftaran : RM Nama Penerima      : Tarikh                          :

Saya juga mengaku bahawa keselamatan diri dan harta benda milik anak saya adalah tanggungjawab anak saya sendiri.

Tandatangan Bapa/Ibu/Penjaga:

_______________________________________                                                                                                                                        Nama Penuh :

No. K/P           :